אני החתום/ה מטה, מצהיר/ה ומסכים/ה כי המידע הרפואי שלי, כפי שנמסר במסגרת הטיפול במרפאת ד״ר בר קייקוב, ייחשף הן רק בפני גורמים פנימיים בחברה לצורך מתן שירותים רפואיים מקצועיים. גורמים אלו כוללים: צוות רפואי, ייעוץ יופי, מדריכות, וצוות מנהלי בלבד.

אני מסכים/ה כי המידע לא יועבר לגורם חיצוני מחוץ לחברה, למעט במקרים בהם חלה חובה חוקית למסור את המידע לצד שלישי. ידוע לי כי הפרת תנאי ההסכמה בי עלולה להביא לסנקציות משפטיות. אני רשאי/ת לבטל הסכמה זו בכל עת ע״י מסירת הודעה בכתב למרפאה.